Le aziende ospedaliere costituiscono una componente essenziale del Servizio sanitario nazionale e rappresentano strutture dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, chiamate a garantire prestazioni sanitarie specialistiche e ospedaliere secondo criteri di appropriatezza, qualità ed efficienza.

Comprendere come è organizzata un’azienda ospedaliera e come vengono distribuite al suo interno funzioni e responsabilità non ha soltanto rilevanza amministrativa. La struttura organizzativa assume particolare importanza anche quando si verifica un possibile caso di responsabilità medica, poiché consente di individuare i soggetti coinvolti nell’erogazione della prestazione sanitaria e di valutare eventuali profili di responsabilità professionale sanitaria.

Che cos’è un’azienda ospedaliera

La disciplina fondamentale è contenuta nel D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, che ha profondamente modificato l’organizzazione del Servizio sanitario nazionale introducendo il modello aziendale.

In particolare, l’art. 4 del D.Lgs. n. 502/1992 disciplina le aziende ospedaliere e individua i presupposti in presenza dei quali determinati presidi possono essere costituiti in aziende dotate di autonomia e personalità giuridica.

L’azienda ospedaliera non coincide, quindi, semplicemente con l’edificio nel quale vengono svolte le attività di cura. Si tratta di un’organizzazione complessa, articolata in strutture e unità operative alle quali vengono attribuite specifiche funzioni sanitarie, amministrative e gestionali.

Il modello organizzativo deve inoltre essere letto alla luce delle competenze attribuite alle Regioni in materia di tutela della salute dall’art. 117 della Costituzione, con la conseguenza che l’assetto concreto delle aziende sanitarie può presentare differenze sul territorio nazionale.

Gli organi dell’azienda e la direzione strategica

Al vertice dell’organizzazione aziendale si colloca il Direttore generale, al quale compete la responsabilità complessiva della gestione dell’azienda e il raggiungimento degli obiettivi assegnati dalla programmazione sanitaria.

Il Direttore generale è affiancato, secondo quanto previsto dalla disciplina sanitaria, dal Direttore sanitario e dal Direttore amministrativo.

Il Direttore sanitario svolge un ruolo fondamentale nell’organizzazione e nel coordinamento delle attività sanitarie, mentre il Direttore amministrativo sovraintende alle funzioni amministrative dell’azienda.

Accanto alla direzione strategica operano ulteriori organismi e strutture previsti dalla normativa nazionale e regionale, nonché dall’atto aziendale, attraverso il quale viene definita concretamente l’organizzazione interna dell’ente.

L’individuazione delle rispettive competenze può diventare particolarmente importante nell’analisi di un caso di malpractice medica, soprattutto quando il danno non appare riconducibile esclusivamente alla condotta del singolo professionista ma può derivare da problemi organizzativi più ampi.

Dipartimenti, strutture complesse e unità operative

L’attività sanitaria viene normalmente organizzata attraverso dipartimenti, strutture complesse e semplici e differenti unità operative.

Il dipartimento aggrega strutture e professionalità che concorrono al perseguimento di obiettivi assistenziali comuni. Il modello dipartimentale consente di coordinare risorse, personale, tecnologie e percorsi diagnostico-terapeutici.

All’interno di questa organizzazione operano medici, infermieri, tecnici sanitari e altri professionisti, ciascuno secondo le proprie competenze professionali e le responsabilità connesse alle attività concretamente svolte.

Questo elemento è particolarmente rilevante in caso di presunto errore medico. Non sempre, infatti, un evento avverso può essere attribuito automaticamente al sanitario che materialmente ha eseguito una determinata prestazione.

È necessario ricostruire l’intero percorso assistenziale e verificare se il danno sia eventualmente riconducibile a una condotta individuale, a una pluralità di condotte oppure a una carenza organizzativa della struttura.

Le principali competenze delle aziende ospedaliere

Le aziende ospedaliere assicurano attività di diagnosi, cura, riabilitazione e assistenza ospedaliera, secondo la programmazione sanitaria nazionale e regionale.

Tra le attività rientrano, a seconda della struttura, il ricovero ordinario e in day hospital, l’attività chirurgica, le prestazioni specialistiche, l’emergenza-urgenza, la diagnostica, la gestione dei percorsi terapeutici e assistenziali e, nelle strutture interessate, attività di ricerca e formazione.

L’azienda è inoltre responsabile dell’organizzazione delle risorse necessarie all’erogazione delle prestazioni.

Proprio quest’ultimo profilo assume particolare rilievo nell’ambito della responsabilità professionale sanitaria: la sicurezza delle cure non dipende esclusivamente dalla preparazione del singolo medico, ma anche dalla corretta organizzazione della struttura nella quale egli opera.

Organizzazione ospedaliera e sicurezza delle cure

La Legge 8 marzo 2017, n. 24, conosciuta come Legge Gelli-Bianco, ha espressamente qualificato la sicurezza delle cure come parte costitutiva del diritto alla salute.

L’art. 1 stabilisce infatti che la sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme delle attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione delle prestazioni sanitarie e attraverso l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative.

Questo significa che, nella valutazione di un presunto caso di colpa medica, l’analisi non dovrebbe limitarsi alla condotta del singolo sanitario.

Possono assumere rilevanza, ad esempio, l’organizzazione dei turni, la disponibilità delle apparecchiature necessarie, la corretta gestione del personale, la tempestività degli esami diagnostici, la comunicazione tra reparti, la continuità assistenziale, l’applicazione delle procedure interne e la gestione del rischio clinico.

In determinate circostanze, pertanto, il danno può essere collegato a una vera e propria carenza organizzativa della struttura sanitaria.

Responsabilità dell’azienda ospedaliera e responsabilità del medico

Uno dei punti centrali della Legge n. 24/2017 riguarda la distinzione tra la responsabilità della struttura sanitaria e quella dell’esercente la professione sanitaria.

Ai sensi dell’art. 7 della Legge Gelli-Bianco, la struttura sanitaria pubblica o privata che, nell’adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell’opera di esercenti la professione sanitaria risponde delle loro condotte dolose o colpose secondo gli artt. 1218 e 1228 del codice civile.

La responsabilità della struttura assume quindi, in linea generale, natura contrattuale.

Diversa è la posizione del professionista sanitario che opera all’interno della struttura e che non abbia assunto direttamente un’obbligazione contrattuale nei confronti del paziente: in questo caso la legge prevede, di regola, una responsabilità ai sensi dell’art. 2043 c.c.

La distinzione non è puramente teorica, perché può incidere sulla disciplina dell’onere della prova, sui termini di prescrizione e, più in generale, sulla strategia processuale.

Per questo motivo, nei casi di malpractice medica, è necessario individuare correttamente tanto le condotte sanitarie contestate quanto le eventuali responsabilità organizzative dell’azienda ospedaliera.

Errore medico: cosa fare quando il danno si verifica in ospedale

Quando un paziente ritiene di avere subito un danno durante un ricovero o a seguito di una prestazione ospedaliera, attribuire immediatamente la responsabilità a un singolo medico è spesso un’impostazione debole.

La prima attività dovrebbe essere la ricostruzione documentale dell’intero percorso sanitario.

È normalmente opportuno acquisire la cartella clinica completa, i referti diagnostici, i verbali operatori, la documentazione relativa al consenso informato, le schede terapeutiche, la documentazione infermieristica e ogni ulteriore atto pertinente.

La documentazione dovrà quindi essere esaminata sotto il profilo medico-legale e giuridico per verificare l’esistenza di una condotta censurabile, del danno e soprattutto del necessario nesso causale tra condotta ed evento lesivo.

La presenza di una complicanza o di un esito negativo, infatti, non dimostra automaticamente l’esistenza di un errore sanitario.

Alla domanda “errore medico: cosa fare?”, quindi, la risposta corretta non è iniziare immediatamente un giudizio, ma procedere anzitutto a una valutazione tecnica rigorosa della vicenda.

Il ruolo dell’avvocato nel contenzioso sanitario

L’assistenza di un avvocato esperto in responsabilità medica può essere utile già nella fase precedente all’eventuale controversia giudiziaria.

Il professionista deve innanzitutto individuare la corretta strategia, verificare la documentazione sanitaria e coordinare l’analisi giuridica con quella medico-legale.

Una corretta consulenza legale medica deve consentire di distinguere i casi nei quali esistono elementi concreti per sostenere una richiesta risarcitoria da quelli nei quali l’esito sfavorevole della cura non risulta giuridicamente imputabile alla struttura o al sanitario.

L’attività dell’avvocato in diritto sanitario riguarda inoltre anche la tutela dei professionisti coinvolti nelle contestazioni.

Il medico o l’esercente la professione sanitaria chiamato a rispondere di un presunto errore deve infatti poter ricostruire il proprio effettivo ruolo nel percorso assistenziale e distinguere le proprie competenze da quelle attribuite ad altri professionisti o alla stessa organizzazione ospedaliera.

Un avvocato per medici, pertanto, deve valutare non soltanto l’atto sanitario contestato, ma l’intero contesto organizzativo nel quale la prestazione è stata resa.

Perché l’organizzazione dell’ospedale conta nella malpractice medica

Nel moderno sistema della responsabilità sanitaria, l’errore non può essere analizzato isolando artificialmente il singolo professionista dall’organizzazione nella quale opera.

Un evento dannoso può derivare dalla condotta del medico, ma può anche essere conseguenza di un difetto di coordinamento, di una carenza di personale, di un ritardo diagnostico determinato dall’organizzazione, di problemi nella trasmissione delle informazioni cliniche o di altre criticità strutturali.

Per questa ragione, in una controversia per responsabilità medica, occorre verificare separatamente almeno tre profili: la condotta dei singoli professionisti, il funzionamento complessivo del percorso assistenziale e l’organizzazione predisposta dalla struttura sanitaria.

Soltanto questa ricostruzione consente di stabilire se sussista effettivamente una colpa medica, una responsabilità organizzativa dell’azienda ospedaliera o una combinazione delle due.

Conclusioni

Le aziende ospedaliere sono organizzazioni complesse nelle quali competenze cliniche, amministrative e gestionali concorrono all’erogazione delle prestazioni sanitarie.

La loro organizzazione assume particolare rilievo anche sul piano della responsabilità, perché la malpractice medica non coincide necessariamente con l’errore del singolo professionista.

Quando si ipotizza un caso di responsabilità professionale sanitaria, è quindi essenziale ricostruire il percorso clinico, individuare le competenze dei diversi soggetti coinvolti e verificare se il danno sia riconducibile alla condotta del sanitario, all’organizzazione della struttura o ad entrambe.

Una valutazione preliminare svolta con il supporto di un avvocato specializzato in malpractice medica e di professionisti medico-legali consente di impostare correttamente la tutela del paziente oppure, sul versante opposto, la difesa del medico e degli altri professionisti sanitari coinvolti.