La tutela della salute costituisce uno dei settori nei quali il rapporto tra Stato e Regioni assume maggiore rilevanza. Il Servizio sanitario nazionale, infatti, è unitario nei principi fondamentali, ma è articolato in diversi servizi sanitari regionali, ciascuno dotato di una propria organizzazione amministrativa e operativa.
Questa distribuzione delle competenze incide direttamente sulla programmazione delle prestazioni, sull’organizzazione degli ospedali, sulla gestione delle liste di attesa, sull’accreditamento delle strutture private e, in alcuni casi, anche sull’accertamento della responsabilità medica e della responsabilità organizzativa delle aziende sanitarie.
Comprendere quali siano le competenze delle Regioni in materia sanitaria è quindi importante non soltanto dal punto di vista istituzionale, ma anche per il paziente che ritenga di avere subito un danno derivante da un errore medico, per il professionista sanitario coinvolto in una contestazione e per le strutture chiamate a garantire cure appropriate e sicure.
Il diritto alla salute nella Costituzione
Il punto di partenza è rappresentato dall’articolo 32 della Costituzione, secondo cui la Repubblica tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività.
La tutela costituzionale comprende sia il diritto del singolo a ricevere cure adeguate, sia l’interesse generale alla prevenzione delle malattie, alla sicurezza sanitaria e alla corretta organizzazione dei servizi.
Il riferimento alla “Repubblica” non riguarda esclusivamente lo Stato centrale, ma coinvolge tutte le sue articolazioni territoriali: Regioni, enti locali, aziende sanitarie e strutture pubbliche chiamate a rendere effettivo il diritto alla salute.
La Costituzione attribuisce inoltre allo Stato la competenza esclusiva nella determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti uniformemente su tutto il territorio nazionale. Tra queste prestazioni rientrano i Livelli essenziali di assistenza, comunemente indicati come LEA.
La tutela della salute come materia di legislazione concorrente
L’articolo 117, terzo comma, della Costituzione include la “tutela della salute” tra le materie di legislazione concorrente.
Ciò significa che:
- lo Stato stabilisce i principi fondamentali della materia;
- le Regioni disciplinano gli aspetti di dettaglio e organizzano concretamente i rispettivi servizi sanitari;
- la legislazione regionale non può contrastare con i principi fissati dalla normativa statale;
- devono essere sempre rispettati i livelli essenziali delle prestazioni stabiliti a livello nazionale.
Le Regioni non dispongono, pertanto, di una competenza sanitaria illimitata. Possono scegliere come organizzare il servizio, ma non possono ridurre le garanzie fondamentali riconosciute ai cittadini dalla Costituzione e dalla legislazione statale.
La Corte costituzionale ha ripetutamente chiarito che l’organizzazione sanitaria rientra nell’area della tutela della salute e che le Regioni possono adottare norme organizzative e procedurali, purché rispettino i principi fondamentali stabiliti dallo Stato.
Quali sono concretamente le competenze delle Regioni
Nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, le Regioni esercitano funzioni legislative, amministrative, programmatorie e di controllo.
Tra le principali competenze regionali rientrano:
1. Organizzazione del Servizio sanitario regionale
Ogni Regione disciplina l’assetto del proprio servizio sanitario, individuando le aziende sanitarie locali, le aziende ospedaliere, gli istituti e gli altri enti incaricati dell’erogazione delle prestazioni.
La Regione determina, entro i limiti della normativa statale:
- la distribuzione territoriale delle strutture;
- l’articolazione dei distretti sanitari;
- la rete ospedaliera;
- i rapporti tra ospedale e territorio;
- l’organizzazione dell’assistenza primaria;
- la gestione dei servizi di emergenza e urgenza.
Il decreto legislativo n. 502 del 1992 costituisce ancora oggi uno dei principali riferimenti normativi per l’organizzazione del Servizio sanitario nazionale e per la ripartizione delle funzioni tra Stato e Regioni.
2. Programmazione sanitaria
Le Regioni elaborano gli strumenti di programmazione sanitaria regionale, definendo gli obiettivi, le priorità assistenziali e la distribuzione delle risorse.
La programmazione deve tenere conto:
- delle caratteristiche demografiche della popolazione;
- dei bisogni sanitari del territorio;
- delle condizioni epidemiologiche;
- delle risorse economiche disponibili;
- dei livelli essenziali di assistenza;
- delle esigenze di continuità delle cure.
Le scelte regionali possono incidere, ad esempio, sull’apertura o sulla chiusura di reparti, sulla localizzazione dei presìdi ospedalieri, sulla dotazione di posti letto e sull’implementazione di servizi territoriali e domiciliari.
3. Nomina e controllo dei vertici delle aziende sanitarie
Le Regioni esercitano poteri di indirizzo, nomina e controllo nei confronti delle aziende sanitarie.
In particolare, secondo le modalità previste dalla normativa nazionale e regionale, intervengono nella selezione e nella nomina dei direttori generali e verificano il raggiungimento degli obiettivi assegnati.
La responsabilità dell’azienda sanitaria non coincide però automaticamente con quella della Regione. Le aziende sanitarie sono normalmente dotate di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile e gestionale e rispondono direttamente dell’attività sanitaria erogata dalle proprie strutture.
La Regione può essere coinvolta solo quando il danno sia riconducibile a specifiche scelte, omissioni o competenze direttamente imputabili all’amministrazione regionale.
4. Accreditamento delle strutture sanitarie private
Le Regioni disciplinano e gestiscono il sistema di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie e sociosanitarie private.
L’autorizzazione consente alla struttura di esercitare l’attività sanitaria. L’accreditamento istituzionale permette invece, in presenza degli ulteriori requisiti previsti, di erogare prestazioni per conto del Servizio sanitario regionale.
Le Regioni verificano il possesso e il mantenimento dei requisiti strutturali, tecnologici, organizzativi e professionali richiesti dalla normativa.
Un controllo regionale insufficiente non determina automaticamente una responsabilità per ogni episodio di malpractice medica verificatosi in una struttura accreditata. Tuttavia, eventuali gravi omissioni nell’attività di vigilanza possono assumere rilievo quando siano causalmente collegate al danno subito dal paziente.
5. Gestione delle risorse economiche
Le Regioni ricevono e amministrano le risorse destinate al finanziamento del servizio sanitario regionale.
Devono assicurare l’equilibrio economico del sistema, controllare la spesa delle aziende sanitarie e garantire l’erogazione dei LEA.
In caso di disavanzi rilevanti, possono essere sottoposte a piani di rientro e a specifiche misure di controllo. Le esigenze di contenimento della spesa, tuttavia, non possono giustificare una compressione del nucleo essenziale del diritto alla salute.
6. Prevenzione e sanità pubblica
Le Regioni esercitano importanti funzioni in materia di:
- prevenzione collettiva;
- sicurezza negli ambienti di vita e di lavoro;
- igiene pubblica;
- medicina veterinaria;
- sicurezza alimentare;
- screening oncologici;
- vaccinazioni;
- promozione della salute.
Resta ferma la competenza esclusiva dello Stato in materia di profilassi internazionale e la necessità di un coordinamento nazionale quando la tutela della salute richieda misure uniformi sull’intero territorio.
Il ruolo dello Stato e i Livelli essenziali di assistenza
Il sistema sanitario regionale non può essere considerato separatamente dal ruolo dello Stato.
Lo Stato mantiene competenze fondamentali, tra cui:
- la definizione dei principi generali del Servizio sanitario nazionale;
- la determinazione dei LEA;
- il coordinamento nazionale;
- la disciplina delle professioni sanitarie;
- la definizione dei principi fondamentali in materia di responsabilità professionale;
- la profilassi internazionale;
- la determinazione degli standard generali delle prestazioni.
I LEA rappresentano le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a garantire a tutti i cittadini, indipendentemente dalla Regione di residenza. Il principale riferimento è costituito dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017 e dai relativi allegati.
Le Regioni possono prevedere prestazioni ulteriori rispetto ai LEA, utilizzando risorse proprie, ma non possono eliminare o comprimere arbitrariamente quelle che devono essere garantite su tutto il territorio nazionale.
Le differenze tra i sistemi sanitari regionali
L’autonomia organizzativa attribuita alle Regioni ha prodotto modelli sanitari differenti.
Alcune Regioni hanno sviluppato sistemi maggiormente orientati verso la gestione pubblica diretta; altre hanno attribuito un ruolo più ampio alle strutture private accreditate. Sono inoltre differenti l’organizzazione territoriale, la distribuzione degli ospedali, i tempi di attesa, le modalità di prenotazione e l’accesso ad alcune prestazioni.
Queste differenze sono legittime finché non compromettono i livelli essenziali di assistenza e non determinano disparità irragionevoli nell’esercizio del diritto alla salute.
Il problema non è quindi l’esistenza di modelli regionali diversi. Il punto critico è verificare se, nonostante tali differenze, a ogni cittadino siano garantite prestazioni effettive, tempestive e appropriate.
Competenze regionali e responsabilità medica
Il riparto di competenze tra Stato e Regioni non modifica direttamente le regole fondamentali della responsabilità professionale sanitaria, disciplinate principalmente dalla normativa statale e, in particolare, dalla legge 8 marzo 2017, n. 24, conosciuta come legge Gelli-Bianco.
Le scelte regionali possono però incidere sul contesto organizzativo nel quale si verifica l’attività sanitaria.
Un danno al paziente può derivare non soltanto da una specifica colpa medica, ma anche da carenze organizzative quali:
- insufficienza del personale;
- mancata predisposizione di protocolli adeguati;
- difetti nella gestione delle urgenze;
- indisponibilità di apparecchiature essenziali;
- ritardi negli esami diagnostici;
- mancato coordinamento tra reparti;
- inadeguata continuità assistenziale;
- omissioni nella prevenzione delle infezioni ospedaliere;
- ritardi nell’accesso alle cure.
In queste ipotesi, accanto alla condotta del singolo sanitario, deve essere valutata la responsabilità della struttura per deficit organizzativo.
Non ogni disservizio regionale costituisce però un caso di responsabilità sanitaria. Per ottenere il risarcimento è necessario dimostrare l’esistenza di un danno, l’inadempimento o la condotta colposa e il collegamento causale tra la violazione e le conseguenze lamentate.
Errore medico: cosa fare
Quando si sospetta un errore medico, la prima reazione non dovrebbe essere quella di formulare immediatamente accuse contro il sanitario.
Il punto debole di molte richieste di risarcimento è proprio l’assenza di una preventiva analisi tecnica. Un risultato negativo della cura, infatti, non dimostra automaticamente l’esistenza di una responsabilità.
Per valutare un possibile caso di malpractice medica è opportuno:
- richiedere la cartella clinica completa;
- acquisire referti, immagini diagnostiche e documentazione relativa alle cure successive;
- ricostruire cronologicamente il percorso assistenziale;
- verificare il contenuto del consenso informato;
- sottoporre la documentazione a un medico legale e, quando necessario, a uno specialista della disciplina interessata;
- individuare correttamente i soggetti eventualmente responsabili;
- valutare il danno e il rapporto causale prima di iniziare un’azione.
La domanda “errore medico cosa fare” non può quindi ricevere una risposta standardizzata. Ogni caso deve essere esaminato sulla base della documentazione clinica e delle condizioni concrete del paziente.
Contro chi deve essere proposta la richiesta di risarcimento
L’individuazione del soggetto responsabile richiede attenzione.
A seconda dei casi, la domanda può essere rivolta:
- alla struttura sanitaria pubblica;
- all’azienda sanitaria locale;
- all’azienda ospedaliera;
- alla struttura sanitaria privata;
- al medico o agli altri professionisti coinvolti;
- alle rispettive compagnie assicurative, nei limiti previsti dalla legge;
- ad altri enti responsabili di specifiche omissioni.
Di regola, la responsabilità per l’attività svolta all’interno di un ospedale pubblico è imputata all’azienda sanitaria o ospedaliera che gestisce la struttura, non direttamente alla Regione.
La Regione non deve essere citata automaticamente soltanto perché esercita funzioni di programmazione o controllo. Un’azione indiscriminata contro tutti gli enti coinvolti rende la domanda più debole, aumenta i costi e può condurre a contestazioni sulla legittimazione passiva.
Il coinvolgimento dell’amministrazione regionale può essere valutato solo in presenza di una specifica condotta o omissione regionale causalmente rilevante.
La tutela del medico e degli altri professionisti sanitari
Anche il medico chiamato a rispondere di un presunto errore necessita di una difesa specialistica.
Il sanitario deve evitare dichiarazioni improvvisate, ricostruire con precisione la vicenda clinica, conservare la documentazione e verificare tempestivamente la copertura assicurativa.
Un avvocato per medici può assistere il professionista:
- nei procedimenti civili;
- nei procedimenti penali;
- nei procedimenti disciplinari;
- nei rapporti con la struttura sanitaria;
- nelle comunicazioni con la compagnia assicurativa;
- durante la consulenza tecnica preventiva;
- nella gestione delle richieste risarcitorie;
- nelle controversie relative a rivalsa e responsabilità amministrativa.
La difesa del sanitario non deve limitarsi a negare genericamente l’addebito. Deve verificare se la condotta sia stata conforme alle buone pratiche clinico-assistenziali, se il danno fosse realmente evitabile e se esista un effettivo nesso causale.
Perché rivolgersi a un avvocato esperto in diritto sanitario
Le controversie sanitarie richiedono competenze interdisciplinari.
Un avvocato responsabilità medica deve conoscere non soltanto le regole del risarcimento del danno, ma anche l’organizzazione del Servizio sanitario nazionale, la normativa regionale, la disciplina delle strutture sanitarie e il funzionamento della consulenza medico-legale.
L’assistenza di un avvocato diritto sanitario può essere utile sia al paziente sia al professionista e alla struttura.
Per il paziente, l’obiettivo è accertare se il danno sia realmente riconducibile a un errore evitabile e individuare il soggetto tenuto al risarcimento.
Per il medico, l’obiettivo è verificare la fondatezza dell’addebito, ricostruire correttamente il percorso clinico e impedire che un evento avverso venga automaticamente trasformato in una presunzione di colpa.
Una corretta consulenza legale medica richiede quindi il confronto tra avvocato, medico legale e specialista clinico. Senza questo approccio, la valutazione rischia di essere incompleta.
Conclusioni
Le Regioni svolgono un ruolo centrale nell’organizzazione e nella gestione della sanità, ma esercitano le proprie competenze all’interno di un sistema unitario fondato sui principi stabiliti dallo Stato e sul rispetto dei livelli essenziali di assistenza.
L’autonomia regionale consente di adattare i servizi alle esigenze del territorio, ma può determinare differenze organizzative e assistenziali che devono essere valutate alla luce del diritto costituzionale alla salute.
Quando una carenza organizzativa o un possibile errore medico provoca un danno, è necessario distinguere tra la responsabilità del singolo professionista, quella della struttura sanitaria e l’eventuale responsabilità degli enti titolari di specifiche funzioni amministrative.
Un avvocato malpractice medica, affiancato da consulenti sanitari qualificati, può ricostruire correttamente il caso, evitare iniziative prive di fondamento e individuare il percorso più adeguato per tutelare il paziente, il medico o la struttura sanitaria.
