Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) rappresenta l’insieme delle strutture, delle funzioni e delle attività attraverso le quali viene garantita in Italia la tutela della salute, riconosciuta dall’art. 32 della Costituzione come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività.
Istituito con la Legge 23 dicembre 1978, n. 833, il Servizio Sanitario Nazionale è costruito sui principi di universalità, uguaglianza ed equità nell’accesso alle cure. La legge istitutiva stabilisce infatti che la Repubblica tutela la salute attraverso il SSN.
Il sistema sanitario italiano, tuttavia, non è costituito da un’unica amministrazione. Al contrario, è formato da una pluralità di soggetti, pubblici e privati, ai quali sono attribuite competenze differenti.
Comprendere chi sono i principali soggetti del sistema sanitario nazionale è importante non soltanto per conoscere il funzionamento dell’assistenza sanitaria, ma anche per individuare correttamente le responsabilità quando si verifica un disservizio, un ritardo diagnostico, un errore medico o un’ipotesi di malpractice medica.
Come è organizzato il Servizio Sanitario Nazionale
L’organizzazione sanitaria italiana si sviluppa essenzialmente su più livelli:
- Stato;
- Regioni e Province autonome;
- aziende sanitarie e aziende ospedaliere;
- strutture sanitarie pubbliche e private accreditate;
- medici e altri professionisti sanitari;
- enti e agenzie nazionali con funzioni tecniche, scientifiche e regolatorie.
A questi soggetti deve essere aggiunto il cittadino-paziente, che non è un semplice destinatario delle prestazioni sanitarie, ma il titolare del diritto alla salute e di una serie di specifici diritti nei confronti delle strutture e dei professionisti.
Il sistema deriva da una ripartizione di competenze tra Stato e Regioni: a livello nazionale vengono definiti gli obiettivi generali e le prestazioni che devono essere garantite sull’intero territorio, mentre le Regioni dispongono di una significativa autonomia nell’organizzazione concreta dei servizi sanitari.
1. Lo Stato e il Ministero della Salute
Al vertice del sistema si colloca lo Stato, che svolge una funzione fondamentale di indirizzo e garanzia.
Uno degli aspetti più importanti è la determinazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), cioè l’insieme delle prestazioni e dei servizi che il Servizio Sanitario Nazionale deve garantire ai cittadini.
In questo contesto il Ministero della Salute esercita funzioni di programmazione, coordinamento, vigilanza e tutela della salute pubblica.
L’esistenza di un’organizzazione sanitaria regionalizzata, infatti, non significa che ciascuna Regione possa determinare liberamente quali cure garantire ai cittadini. Deve essere comunque assicurato un nucleo essenziale e uniforme di assistenza sanitaria sull’intero territorio nazionale.
Questo elemento può assumere particolare rilevanza anche sotto il profilo giuridico quando la mancata erogazione o il ritardo nell’accesso a determinate prestazioni produce un danno al paziente.
2. Le Regioni e le Province autonome
Le Regioni e le Province autonome rappresentano uno dei soggetti centrali del sistema sanitario italiano.
A loro spetta l’organizzazione dei rispettivi servizi sanitari regionali, attraverso la programmazione della rete ospedaliera e territoriale, la distribuzione delle risorse e l’organizzazione delle aziende sanitarie.
Il D.Lgs. n. 502/1992 costituisce ancora uno dei principali riferimenti normativi in materia di organizzazione sanitaria e attribuisce alle Regioni un ruolo essenziale nella definizione dei modelli organizzativi dei servizi in relazione alle specifiche esigenze del territorio.
Da ciò deriva una caratteristica peculiare del sistema italiano: pur esistendo un unico Servizio Sanitario Nazionale, la concreta organizzazione dell’assistenza può presentare differenze rilevanti da una Regione all’altra.
Le Regioni, tuttavia, devono assicurare il rispetto dei LEA.
Proprio per questo lo Stato dispone di sistemi di monitoraggio finalizzati a verificare la capacità dei diversi sistemi regionali di garantire effettivamente le prestazioni essenziali.
3. Le Aziende Sanitarie Locali
Le Aziende Sanitarie Locali, denominate a seconda delle Regioni ASL, AUSL, ATS o con ulteriori denominazioni, costituiscono uno dei principali strumenti attraverso i quali viene materialmente assicurata l’assistenza sanitaria sul territorio.
Le aziende sanitarie organizzano e gestiscono numerosi servizi, tra cui, a seconda dell’assetto regionale:
- assistenza territoriale;
- prevenzione;
- servizi distrettuali;
- assistenza specialistica;
- servizi di salute mentale;
- continuità assistenziale;
- assistenza domiciliare;
- rapporti con i medici convenzionati;
- attività socio-sanitarie.
Dal punto di vista della responsabilità professionale sanitaria, individuare l’azienda o la struttura che ha concretamente erogato la prestazione può essere decisivo.
Quando un paziente subisce un danno non è infatti sufficiente affermare genericamente che si è verificato un errore medico: occorre ricostruire il percorso assistenziale, individuare la struttura interessata e verificare quali condotte abbiano determinato il danno.
4. Le aziende ospedaliere e gli ospedali
Un’altra componente fondamentale è costituita dalle aziende ospedaliere, dagli ospedali inseriti nelle aziende sanitarie e, più in generale, dalle strutture pubbliche deputate all’assistenza specialistica e ospedaliera.
È all’interno di queste organizzazioni che vengono erogate alcune delle prestazioni sanitarie più complesse:
- interventi chirurgici;
- ricoveri;
- attività di pronto soccorso;
- diagnostica;
- terapie specialistiche;
- assistenza intensiva;
- percorsi oncologici;
- attività riabilitative.
Quando si verifica un evento avverso, la responsabilità non deve necessariamente essere ricondotta esclusivamente al singolo medico.
Una malpractice medica può infatti derivare anche da deficit organizzativi della struttura: carenze nella gestione del paziente, mancato coordinamento tra reparti, problemi nella trasmissione delle informazioni cliniche, insufficienze organizzative o ritardi nell’esecuzione di esami e trattamenti.
Per questo, in materia di responsabilità medica, è essenziale analizzare non soltanto la condotta del professionista ma l’intera organizzazione sanitaria nella quale la prestazione è stata eseguita.
5. Le strutture sanitarie private accreditate
Il Servizio Sanitario Nazionale non opera esclusivamente attraverso strutture pubbliche.
Un ruolo rilevante è svolto dalle strutture private accreditate, che possono erogare prestazioni per conto del SSN nel rispetto dei requisiti e degli accordi previsti dalla normativa nazionale e regionale.
Cliniche, laboratori, centri diagnostici, strutture riabilitative e altre organizzazioni private possono pertanto entrare stabilmente nella rete dell’assistenza sanitaria pubblica.
È importante distinguere tra struttura semplicemente autorizzata e struttura accreditata con il Servizio Sanitario.
Sotto il profilo della responsabilità sanitaria, tuttavia, anche una struttura privata può rispondere del danno provocato al paziente nell’esecuzione della prestazione sanitaria.
La Legge n. 24/2017 disciplina espressamente la responsabilità delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private, introducendo un sistema nel quale la posizione della struttura e quella del singolo esercente la professione sanitaria devono essere valutate separatamente.
6. I medici e gli altri professionisti sanitari
Il funzionamento del sistema sanitario dipende naturalmente dall’attività dei professionisti.
Non soltanto medici, quindi, ma anche:
- infermieri;
- ostetriche;
- fisioterapisti;
- tecnici sanitari;
- farmacisti;
- professionisti della riabilitazione;
- operatori appartenenti alle diverse professioni sanitarie riconosciute dall’ordinamento.
La responsabilità del professionista può sorgere quando la prestazione sanitaria venga eseguita con negligenza, imprudenza o imperizia, sempre alla luce delle caratteristiche concrete del caso.
Non ogni complicanza o risultato negativo costituisce automaticamente colpa medica.
Questo è un passaggio essenziale.
In una controversia per responsabilità professionale sanitaria, infatti, occorre accertare se vi sia stata effettivamente una condotta censurabile, se sia stato provocato un danno e soprattutto se esista un rapporto causale tra quella condotta e il pregiudizio lamentato dal paziente.
Un risultato terapeutico insoddisfacente, da solo, non dimostra quindi l’esistenza di un errore sanitario.
7. Medici di medicina generale e pediatri di libera scelta
Un ruolo fondamentale nell’assistenza territoriale è svolto dai medici di medicina generale e dai pediatri di libera scelta.
Essi rappresentano frequentemente il primo punto di contatto tra il cittadino e il Servizio Sanitario e svolgono funzioni essenziali di prevenzione, diagnosi, prescrizione, monitoraggio e indirizzo verso l’assistenza specialistica.
Anche l’attività del medico di medicina generale può essere rilevante nell’ambito della responsabilità medica, ad esempio nei casi nei quali venga contestato un ritardo nell’individuazione di sintomi significativi o nell’invio del paziente agli opportuni approfondimenti diagnostici.
Ogni vicenda deve però essere valutata concretamente, evitando automatismi.
8. L’Istituto Superiore di Sanità
Tra gli organismi nazionali assume particolare rilievo l’Istituto Superiore di Sanità (ISS).
L’ISS è il principale organo tecnico-scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge attività di ricerca, controllo, consulenza e supporto scientifico in materia di salute pubblica.
La sua attività riguarda numerosi settori, dalla prevenzione delle malattie alla ricerca biomedica, dalla sicurezza sanitaria alla sorveglianza epidemiologica.
Il ruolo dell’Istituto dimostra come il SSN non sia composto soltanto da soggetti che materialmente curano il paziente, ma anche da organismi incaricati di produrre conoscenze e strumenti scientifici indispensabili per orientare le politiche sanitarie.
9. AGENAS
L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (AGENAS) è un ente pubblico nazionale che svolge funzioni di supporto tecnico e operativo alle politiche di governo dei servizi sanitari.
AGENAS opera a supporto del Ministero della Salute, delle Regioni e delle Province autonome ed esercita importanti funzioni nel monitoraggio, nella valutazione e nello sviluppo dei sistemi sanitari.
La sua attività assume particolare importanza anche nella valutazione della qualità e dell’efficienza dei servizi sanitari regionali.
10. L’Agenzia Italiana del Farmaco
Un ulteriore soggetto centrale è l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
AIFA è l’ente pubblico nazionale competente per la regolazione dei medicinali per uso umano e svolge funzioni relative, tra l’altro, alla sicurezza, all’efficacia, all’appropriatezza nell’utilizzo dei medicinali e alla governance della spesa farmaceutica.
L’attività dell’Agenzia ha quindi conseguenze dirette sull’accesso dei cittadini ai farmaci e sul funzionamento complessivo del sistema sanitario.
11. Il paziente come titolare del diritto alla salute
Al centro dell’intero sistema rimane il paziente.
Il cittadino non è soltanto destinatario dell’assistenza, ma titolare di precisi diritti, tra i quali assumono particolare rilievo:
- diritto a ricevere cure appropriate;
- diritto all’informazione;
- diritto ad esprimere un consenso consapevole al trattamento;
- diritto alla riservatezza;
- diritto di ottenere la documentazione sanitaria;
- diritto alla sicurezza delle cure;
- diritto al risarcimento quando ricorrano i presupposti della responsabilità sanitaria.
Proprio la sicurezza delle cure costituisce oggi uno degli elementi centrali della disciplina della responsabilità sanitaria.
Errore medico: cosa fare e quale soggetto è responsabile?
Quando si sospetta un errore medico, una delle prime difficoltà consiste proprio nell’individuare il soggetto nei confronti del quale far valere le proprie ragioni.
La risposta non può essere automatica.
Occorre innanzitutto acquisire e analizzare la documentazione sanitaria e ricostruire l’intero percorso clinico.
In particolare, sarà necessario valutare:
- dove è stata eseguita la prestazione;
- quali professionisti sono intervenuti;
- quali decisioni diagnostiche e terapeutiche sono state adottate;
- se vi siano state omissioni o ritardi;
- se il comportamento contestato abbia effettivamente provocato un danno;
- se la responsabilità sia riconducibile alla struttura, al sanitario o ad entrambi.
La Legge 8 marzo 2017, n. 24, nota come Legge Gelli-Bianco, distingue infatti il regime di responsabilità della struttura sanitaria da quello dell’esercente la professione sanitaria. La struttura pubblica o privata risponde, nei casi previsti dalla legge, delle condotte dei professionisti dei quali si avvale; la posizione del singolo sanitario deve invece essere valutata secondo le specifiche regole stabilite dalla stessa normativa.
Per questo, alla domanda “errore medico: cosa fare?”, la risposta corretta non consiste nel procedere immediatamente contro il medico che ha materialmente eseguito una determinata prestazione.
Prima di intraprendere qualsiasi iniziativa è necessario effettuare una valutazione medico-legale e giuridica della vicenda.
Responsabilità della struttura e colpa del medico non sono la stessa cosa
Uno degli errori più frequenti è identificare la responsabilità medica esclusivamente con la colpa del singolo sanitario.
In realtà un danno può dipendere:
- dalla condotta del medico;
- dall’attività di più professionisti;
- da un deficit organizzativo;
- da un ritardo nell’esecuzione degli esami;
- dalla mancata comunicazione tra reparti;
- da problemi nella gestione del paziente;
- da una combinazione di responsabilità individuali e organizzative.
Una corretta consulenza legale medica deve pertanto ricostruire l’intera vicenda e individuare tutti i soggetti potenzialmente responsabili.
Lo stesso principio vale quando è il professionista sanitario a dover difendere la correttezza del proprio operato: attribuire automaticamente al medico ogni conseguenza negativa verificatasi durante il ricovero significa ignorare il carattere complesso e multidisciplinare dell’organizzazione sanitaria moderna.
L’importanza dell’assistenza di un avvocato esperto in diritto sanitario
La responsabilità sanitaria è una materia nella quale diritto e medicina sono strettamente collegati.
Un avvocato esperto in responsabilità medica deve essere in grado di esaminare non soltanto le regole civilistiche applicabili al risarcimento, ma anche l’organizzazione del sistema sanitario, i rapporti tra struttura e professionista, la documentazione clinica e le risultanze medico-legali.
La consulenza di un avvocato in diritto sanitario può essere utile sia al paziente che ritenga di avere subito un danno, sia al medico o al professionista sanitario chiamato a rispondere del proprio operato.
Analogamente, un avvocato per medici deve verificare se l’evento contestato sia realmente riconducibile alla condotta del professionista oppure dipenda da fattori organizzativi, dalla condotta di altri operatori o dalla naturale evoluzione della patologia.
Nei casi di presunta malpractice medica, quindi, l’obiettivo non dovrebbe essere individuare rapidamente un responsabile, ma ricostruire tecnicamente ciò che è accaduto.
Conclusioni
Il Servizio Sanitario Nazionale è un sistema complesso, nel quale operano soggetti differenti: Stato, Regioni, aziende sanitarie, ospedali, strutture private accreditate, agenzie nazionali e professionisti sanitari.
Comprendere la funzione di ciascuno è fondamentale anche quando si affronta un caso di responsabilità professionale sanitaria.
Di fronte a un possibile errore medico, l’individuazione del soggetto responsabile rappresenta infatti uno dei primi passaggi dell’analisi giuridica.
La responsabilità può riguardare il singolo professionista, la struttura sanitaria o entrambi e deve essere accertata sulla base della documentazione clinica, della disciplina applicabile e di una specifica valutazione medico-legale.
Per il paziente che ritenga di essere stato vittima di malpractice medica, così come per il professionista sanitario coinvolto in una contestazione, una preventiva consulenza legale medica consente di verificare la fondatezza della vicenda e individuare la strategia più appropriata prima dell’avvio di un procedimento giudiziario.
